Консервативное лечение симптоматического остеоартрита коленных суставов – стратегия с изъяном?

Оцените материал
(1 Голосовать)

Остеоартрит (ОА) – это заболевание, характеризующееся прогрессивным разрушением суставного хряща, ведущее к сильной боли и нарушению функции суставов. 1 из 3 американцев старше 60 лет имеет рентгенологические признаки ОА и у 1 из 8 имеется клиническая симптоматика ОА. В связи с продолжающимся старением населения и тревожной статистикой увеличения людей с ожирением ожидается встречаемость ОА до 40% к 2025 году. Кстати, прямые и непрямые затраты на лечение ОА в США достигают 128 млрд. долларов в год.

Пациенты с ОА располагают следующим выбором методов лечения:


- Нефармакологический (включает снижение веса, наружные клиновидные стельки, различные ортопедические фиксаторы и физиотерапия с лечебной физкультурой).

- Фармакологический (включает анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), опиоиды, инъекции гиалуроновой кислоты или кортикостероидов, и различные препараты, модифицирующие течение заболевания (ПМТЗ)).

- Хирургический (включает артроскопическую санацию раны и лаваж, высокую большеберцовую остеотомию, и артропластику вплоть до тотальной).

Несмотря на тот факт, что все из 12 существующих руководств по ведению больных с ОА предписывают комбинацию нефармакологических и фармакологических средств как оптимальный подход, эти консервативные средства обладают значительными ограничениями. Возможно, наиболее заметный изъян этого лечения состоит в его неспособности успешно воздействовать на лежащую в основе заболевания патологию – чрезмерную нагрузку на сустав, что приводит к прогрессированию заболевания.

В общем, разгружающая сустав терапия (снижения веса, наружные клиновидные стельки и ортопедические фиксаторы) является предпочтительной первой линией лечения oстеоартритa. При прогрессировании симптомов на протяжении 3 – 6 месяцев терапия усиливается ацетаминофеном (парацетамолом). Местные НПВС и капсаицин также рекомендуются как альтернатива таблетированному парацетамолу или в комбинации с ним. Если предыдущая терапия не является адекватной и боли сохраняются, то назначаются таблетированные НПВС в наименьшей эффективной дозе с предостережением, что долговременное их использование приводит к желудочно-кишечным побочным эффектам. Пациентам с повышенным риском вышеуказанных осложнений рекомендуют НПВС (как селективные, так и неселективные) в комбинации с ингибиторами протонной помпы.

ПМТЗ – такие как глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат, или диасерин (diacerein) – могут быть использованы. При неэффективности всей предшествующей терапии возможно администрирование (назначение) опиоидов.

Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты рассматривается после неадекватности всей предшествующей терапии.

По статистике в США более 650 000 больных с ОА коленных суставов хронически принимают НПВС и более 350 000 – хронически принимают рецептурые опиоиды.

Несмотря на общепринятый подход широкого применения консервативного лечения ОА коленного сустава, 3 важных терапевтических недостатка – неудовлетворительная клиническая эффективность в купировании боли, возможные побочные эффекты и неспособность приостановить прогрессирования болезни – заставляют заново переоценивать существующие консервативные методы лечения.

Международное Научное Общество по лечению ОА (OARSI) оценила размер эффекта (РЭ) средств, применяемых для лечения ОА коленного сустава и купирования болевого синдрома.

РЭ = Разница стандартизированных средних величин 2-х методов лечения/(деленное на) совокупное стандартное отклонение.

РЭ интерпретировался следующим образом: тривиальный эффект – (˂0.2), небольшой эффект – (0.2 – 0.49), умеренный – (0.5 – 0.79), сильный – (⪰0.8).

Парацетамол (РЭ = 0.13). Эффективность НПВС в уменьшении боли статистически не отличалась от эффекта плацебо. Viscosupplementation – имел кратковременный эффект с высоким риском побочных явлений. Хондроитин сульфат (процент руководств по лечению ОА коленного сустава, рекомендующих данный вид лечения) 25 – 49 % имел умеренный РЭ.

Тепло/холод, Глюкозамин сульфат ( ~) 50 – 75 % имел умеренный РЭ.

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты, глюкокортикоидов и опиодов ( ~ ) >75 % имели умеренный РЭ.

Снижение веса, НПВС, тренировка мышц манжетки коленного сустава – небольшой эффект (РЭ = (0.2 – 0.49).

В итоге существует большое расхождение между консенсусом по поводу консервативного лечения ОА коленного сустава и данными многочисленных исследований.

Помимо всего прочего существует большой риск побочных эффектов при фармакологическом лечении. Хотя селективные НПВС и снижают риск желудочно-кишечных осложнений, но увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений.

Учитывая возраст пациентов и наличие сопутствующих заболеваний, выбор фармакологического воздействия представляет определённые сложности.

Так называемые воздействия, разгружающие сустав, имеют как это ни парадоксально наименьший РЭ. В теории снижение веса, латеральные клиновидные стельки, различные ортопедические фиксаторы должны улучшать функцию коленного сустава, снижая нагрузку на сустав и корректируя различные отклонения сустава от своей оси вдоль ноги. На практике это очень сложно осуществить. Например, поддержание сниженного веса довольно сложно осуществимо в долговременной перспективе. Аналогично, латеральные клиновидные стельки и фиксаторы не дают клинических выгод при болевом синдроме и прогрессировании болезни, что, возможно, объясняется плохой их подгонкой под индивидуального больного и, как следствие, дискомфорт больного – и несоблюдение им рекомендаций врача.

Уменьшение боли с помощью анальгетиков и НПВС никак не влияет на прогрессирование болезни и, что парадоксально – некоторые исследования показали усиление прогрессирования болезни при применении болеутоляющих препаратов, т.к. по-видимому больные больше двигались и увеличивали нагрузку на коленный сустав. Этот феномен под названием ОБЕЗБОЛИВАЮЩАЯ АРТРОПАТИЯ связан с любой обезболивающей терапией, потому что боль – защитный механизм, вызывающий компенсаторное изменение походки, снижая нагрузку на пораженный коленный сустав.

Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты, возможно в дейтсвительности, увеличивает нагрузку на внутреннюю часть коленного сустава и ускоряет ухудшение сустава.

Кортикостероиды внутрисуставно имеют ограниченное применение, безопасная кратность введения до 4 раз в год, они не изменяют функцию, но уменьшают боль до 4 недель.

ПМТЗ – результаты клинических исследований не убедительны в их эффективности и, как результат, Американское Федеральное Агентство (Food and Drug Administration, USA) не дала добро на их применение в качестве лекарств. Они рассматриваются как пищевые добавки. В связи с тем, что суставной хрящ не иннервируется и не кровоснабжается, следовательно симптоматика ОА коленного сустава вызывается другими структурами, а не суставным хрящом. Даже если ПМТЗ продемонстрировали бы эффект снижения разрушения суставного хряща, то клиническое значение этого факта была бы спорной, т.к. ОА коленного сустава поражает не только суставной хрящ, но и мениски, синовиальную оболочку, субхондральную кость.

Долговременное применение вышеуказанных методов консервативного лечения не уменьшает болевой синдром и не задерживает прогрессирование ОА коленного сустава.

Во второй части статьи авторы фокусируются на тотальной артропластике коленного сустава, к которой больные, либо получавшие консервативное лечение, либо нет, вынуждены обратиться и чем позже операция выполняется у более пожилого больного, тем выше риск осложнений. С другой стороны заболевание молодеет и при гарантии на имплант 10 – 15 лет, больным приходится проводить повторную операцию с повышенным риском осложнений и меньшим успехом лечения.

В последней части статьи анализируются характеристики идеального лечения ОА коленного сустава, а именно в виде уменьшения боли, улучшения функции коленного сустава, снижения осевой нагрузки на сустав, а не её перераспределение на другие части сустава, и высокая приемлемость для больного, в том числе по показателю цена – эффективность.

По мнению авторов, минимально инвазивные медицинские приспособления (импланты) должны заполнить пустоту (между консервативным лечением и тотальной артропластикой коленного сустава). Авторы надеются на скорую их разработку.



Статья напечатана в Ортопедическом Обозрении 2013 года, том 5: е2. Перевод Vladimir Petrunko

Denis C. Crawford, Larry E. Miller, Jon E. Block «Отделение ортопедии и реабилитации, Орегонский университет здоровья и науки» (Основные ссылки и аннотации, библиографию и т.д. смотрите в статье-оригинале).

_______________________

Похожие материалы (по тегу)

Добавить комментарий


Вся информация на сайте представлена исключительно для ознакомительных целей. Перед выполнением упражнений желательно проконсультироваться с врачом.

Поиск по сайту

Наверх